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关于《鹤岗市城乡居民基本医疗保险统筹管理工作实施意见》的解读
发布日期:2017-7-5 10:40:29 来源:

    《鹤岗市城乡居民基本医疗保险统筹管理工作实施意见》(鹤政办规〔2017〕4号,以下简称“实施意见”)已正式印发各县、区人民政府,市政府各有关单位,驻鹤各有关单位,并于2018年1月1日起统一付诸施行。实施意见明确了目标任务、基本原则、政策规定、经办规程等重要内容,为方便各有关部门和单位及城乡居民准确了解掌握政策与规定,现就实施意见主要内容解读如下:

    一、制定实施意见基于什么背景?

    2016年1月3日,《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)正式出台,明确要求全国范围内实施城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度整合工作。这标志着我国全民基本医疗保险城乡分割“二元结构”的终结,向更加公平可持续目标迈出了关键一步,是推动管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,让公共资源、政策标准、服务管理对群众公平可及,让广大城乡居民共享改革发展成果、促进社会公平正义的重大决策部署。2016年11月22日,我省出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号);2016年12月18日,我市出台了《鹤岗市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》(鹤政发〔2016〕23号),均对此项工作贯彻落实作出了进一步的具体要求。按照上级工作要求,我市在充分调研论证基础上,结合实际制定了城乡居民医保统筹管理工作实施意见,为全面统一施行奠定坚实基础。

    二、实施意见确定了怎样的总体目标?

    在统筹区域内,按照统一覆盖范围,统一筹资政策,统一保障标准,统一医保目录,统一定点管理和基金分级管理 “六位一体”统筹管理工作思路和运行模式,以合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行模式,建立起符合市情、统筹城乡、政策统一、保障公平、惠民高效的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度和保障体系。在切实完善城乡居民医保基金征缴、待遇支付和监管功能基础上,为城乡居民参保人员搭建优质高效的经办服务网络和规范化管理工作服务平台,统一发行和使用国家通用标准的社会保障卡,在本市辖区内和省内各统筹地区以及全国医保联网地区,全面实现就医购药“一卡通”和异地就医直接结算。自2018年1月1日正式执行之日起,各级政府和相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件予以废止,执行本实施意见。

    三、主要政策标准是怎样规定的?

    (一)哪些人员符合参保范围?在本市行政区域内,具有本地户籍且未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等,均可按规定条件和申报程序参加城乡居民医保。已取得本地居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常驻外来人员,可根据本人意愿,按规定条件和申报程序,在现居住地自主选择参加城乡居民医保。

    (二)统筹方式是怎样确定的?城乡居民医保只建立统筹基金,不设立个人账户。涉及个人缴费和政府补助资金,纳入城乡居民医保基金财政专户实施统一管理,主要用于支付参保人员符合政策规定的门诊、住院医疗和大病保险费用。城乡居民参保人员患病就医治疗,可享受城乡居民医保普通门诊、特殊门诊、住院、生育医疗和大病保险相关医疗保障待遇,在政策规定范围内所发生的合规医疗费,分别按规定的报销比例和标准,由城乡居民门诊普通医疗统筹基金、基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付。

    (三)筹资方式是怎样规定的?城乡居民医保统筹基金,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式共同予以筹集。涉及政府补助的资金,由国家、省和地方政府按规定比例分担;涉及个人缴费,由参保人员按年度规定缴费标准足额一次性缴纳。符合医疗救助条件的特困人员和低保对象以及符合政策规定条件的建档立卡贫困人员,所涉及的个人缴费,由参保人员所在市、县按照政策规定标准给予补助和资助。

    (四)缴费相关政策是怎样规定的?缴费相关政策规定了标准、时间和规程:统一缴费标准。2018年度,城乡居民医保个人缴费标准为人均210元。统一参保缴费时间。城乡居民医保按自然年度计算参保周期,实行年预缴费制度。每年9月1日至11月30日为全市统一参保登记和缴费时间,符合条件人员应在参保缴费期内,按规定缴费标准足额缴纳下一年度基本医疗保险费。统一参保缴费规程。在校学生由所在学校负责为其统一办理参保缴费;特困人员和低保对象由所在市、县民政部门所属社会救助管理机构负责为其统一办理参保缴费;建档立卡贫困人员由市、县农委所属扶贫管理机构负责为其统一办理参保缴费;农村居民应以家庭为单位,由所在乡(镇)人民政府负责统一组织和办理参保缴费。其他符合条件人员应以家庭为单位,由本人户籍所在社区基层劳动就业社会保障机构负责为其统一办理参保缴费。

    (五)参保缴费是怎样管理的?城乡居民参保人员中断参保缴费(不含在此期间已参加职工医保人员)重新办理续保缴费的,按规定设立为期6个月的待遇等待期,在此期间所发生的医疗费用,医保基金不予支付,自续保缴费下一年度7月1日开始,方可享受相关医疗保障待遇。城乡居民参保人员保持连续参保缴费满5年的,患病就医治疗所发生的合规医疗费,可在年度规定的累计最高支付限额标准基础上,增加报销额度0.5万元。

    新生儿在出生60天内,可凭户籍和出生证明到当地医保经办机构办理参保登记,并按当年城乡居民医保人均筹资标准数额(含政府补助和个人缴费)缴纳基本医疗保险费,自出生之日起享受城乡居民医保相关待遇。未在规定时限内办理参保缴费的,可在年度统一规定参保缴费期内办理参保登记和缴费,自参保缴费下一年度开始享受城乡居民医保相关待遇。

    已办理职工基本医疗保险关系终止的人员,应在终止医保关系30日内,可凭本人户籍和居民身份证等相关材料,到当地医保经办机构办理参保登记,并按当年城乡居民医保人均筹资标准数额(含政府补助和个人缴费)缴纳基本医疗保险费,自参保缴费之日起享受城乡居民医保相关待遇。

    (六)年度支付限额标准是多少?城乡居民参保人员患病就医治疗,在一个年度内所发生的合规医疗费,涉及门诊普通医疗统筹基金可支付的限额标准为100元,涉及基本医疗统筹基金可支付的限额标准为8万元(门诊特殊医疗支付限额3万元,住院医疗支付限额5万元),涉及大病保险基金可支付的限额标准为20万元。

    (七)门诊普通医疗保障待遇标准是多少?符合条件的参保人员患病门诊就医,仅限在就近的乡(镇)、社区和村级基层医疗卫生机构进行诊治,所发生的普通门诊合规医疗费不设立起付线,涉及甲类目录范围以内的合规医疗费,报销比例65%,涉及乙类目录范围以内的合规医疗费,个人自负15%后按上述规定比例报销,由门诊普通医疗统筹基金予以支付。

    (八)原新农合家庭账户是如何管理的?原新农合参保人员已建立并使用家庭账户的,其家庭账户余额资金,原则上应全部归并到户主或其中一位家庭主要成员个人名下,可在乡(镇)或村级基层医疗卫生服务机构继续使用直至清零。持有家庭账户的参保人员患病门诊就医治疗,应首先使用其家庭账户余额资金直至全部清零后,方可按规定享受城乡居民医保门诊普通医疗保障待遇。今后不再设立家庭账户,原账户余额不计利息。

    (九)门诊特殊医疗保障待遇标准是多少?主要适用于需要长期依赖门诊特殊治疗或药物支持的重特大疾病以及其他疑难病症的特定治疗。病种范围规定如下:涉及各类恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、重症肌无力、器官移植抗排异治疗、格林巴利综合症等门诊特殊治疗所发生的合规医疗费,年度内个人一次性承担300元起付金后,涉及甲类目录范围以内的合规医疗费,报销比例为75%;涉及乙类目录范围以内的合规医疗费,由个人自负15%后按上述规定比例报销,并根据其年度实际累计报销额度,由基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付相关医疗保险待遇。

    涉及尿毒症血液透析、腹膜透析、灌流、滤过等门诊特殊治疗所发生的合规医疗费,参保患者个人不承担起付金和乙类目录范围内自负费用,报销比例为75%,并根据其年度实际累计报销额度,由基本医疗统筹基金和大病保险统筹基金予以支付相关医疗保障待遇。

    (十)住院医疗保障待遇标准是多少?参保人员患病在本市三级定点医疗机构住院治疗,起付标准为500元,涉及甲类目录范围以内的合规医疗费,报销比例为70%;在本市二级定点医疗机构住院治疗,起付标准为400元,涉及甲类目录范围以内的合规医疗费,报销比例为75%;在本市一级定点医疗机构(含基层医疗卫生机构)住院治疗,起付标准为300元,涉及甲类目录范围以内的合规医疗费,报销比例为80%。参保人员患病本市住院治疗,涉及乙类目录范围以内的合规医疗费,个人自负15%后按上述相应规定比例报销。并根据本人年度累计报销额度,由基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付相关医疗保障待遇。

    参保人员患病在异地就医治疗所发生的合规医疗费,由个人自负10%后按本市住院治疗相应规定比例报销。已按规定办理长期异地居住的参保人员,患病在异地定点医疗机构住院所发生的合规医疗费,按本市住院治疗规定比例报销。

    参保人员跨年度住院涉及的合规医疗费用,按出院日期享受本年度医疗保障待遇。

    (十一)生育医疗保障待遇标准是多少?参保人员符合政策规定的住院分娩所发生的合规医疗费,纳入基本医疗统筹基金予以支付,并实行定额管理直接结算。自然分娩支付限额标准为900元,剖宫产支付限额标准为1800元,实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准予以支付。孕产妇因高危重症救治所发生的合规医疗费,按住院医疗相关政策规定和标准支付保障待遇。

    (十二)大病保险保障待遇标准是多少?参保人员患病就医治疗,在一个年度内,个人累计自负的合规医疗费,超过大病保险起付线标准以上的费用,可纳入大病保险保障范围,并按规定比例和标准享受大病保险待遇。依据本地区上年度城乡居民人均可支配收入水平为基准,确定2018年度全市城乡居民大病保险起付线标准为1.6万元。参保人员在一个年度内,涉及纳入大病保险保障范围的合规医疗费报销比例为50%。建立城乡居民大病保险制度,并通过政府招标方式选定商业保险机构具体承办大病保险业务,所需资金按规定从城乡居民医保统筹基金中予以划拨,2018年筹资标准为人均30元,并根据资金使用情况按年度适时调整。

    四、经办规程和管理方式是如何规范的?

    (一)如何办理外转住院医疗登记?参保人员因病情需要转往异地住院治疗的,由当地符合规定的三级综合性定点医疗机构、二级以上专科定点医疗机构负责办理转诊转院手续,当地医保经办机构负责登记备案。参保患者外转医疗结束后,按规定程序申报结算医疗费。

    (二)如何办理异地居住人员登记?已办理退休手续的参保人员或女满50周岁、男满60周岁的参保人员,需要长期在异地居住的,可根据本人意愿按规定条件和程序申请办理城乡居民医保异地居住人员登记,申办时间为每年的第二、第四季度,自正式办理手续次月起享受城乡居民医保相关待遇,患病住院治疗所发生的合规医疗费,执行本市就医医疗保障待遇。已办理异地居住登记的人员,原则上在36个月内不能进行异地和本市居住医保信息变更,如遇重大变故或极其特殊情况,可按有关规定程序办理。

    (三)如何办理急诊急救医疗登记?参保人员在本市或异地突发疾病实施抢救性治疗,其亲属应在入院治疗5个工作日内,通过有效方式及时向参保地医保经办机构予以告知,履行登记备案手续,符合病情抢救需要的门诊和住院合规医疗费用,纳入医疗保险待遇支付范围。

    (四)本市住院医疗费如何结算?参保人员患病本市住院治疗所发生的合规医疗费,涉及个人应承担的自负费用,由定点医疗机构与患者本人通过银行卡直接结算;涉及待遇标准以内的费用,由当地医保经办机构与定点医疗机构通过采取总额控制与单病种、项目付费、定额标准相结合的复合型付费方式按月结算,所需医疗费用按规定标准由医疗保险统筹基金予以支付。

    (五)异地住院医疗费如何结算?参保人员在已实现就医直接结算的异地定点医疗机构住院治疗,涉及个人所承担的自负费用,由异地定点医疗机构与本人直接结算;涉及待遇标准以内的费用,由参保地所属医保经办机构与定点医疗机构按月结算。参保人员在尚未实现直接结算的异地定点医疗机构住院治疗,所涉及的合规医疗费,由本人按规定程序到参保地医保经办机构办理审核手续,符合医保统筹基金应支付的合规医疗费用,医保经办机构通过银行直接划拨至患者本人提供的银行卡(折)内,并通过短信方式予以告知。

    (六)门诊治疗医疗费如何结算?符合条件的参保人员门诊就医治疗、门诊特殊治疗所发生的合规医疗费,涉及个人应承担的自负费用,由参保人员与定点医疗机构直接结算;涉及待遇标准以内的费用,由定点医疗机构与医保经办机构按月结算。

    (七)参保人员怎样就医管理?参保人员患病就医治疗,应自觉遵守国家有关就医管理规定,严格执行医疗保险有关政策规定。严禁弄虚作假或采取其他非法手段骗取医疗保险待遇,造成医保基金损失的,将依法予以追踪,情节严重的,依法追究直接责任人法律责任。

    (八)医保目录怎样管理?参保人员患病就医治疗,统一执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”),涉及符合“三项目录”规定范围以内的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定比例和标准予以支付。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

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